Wenn man ein Stethoskop auf den Thorax legt, hört man das Herz nicht „im Allgemeinen“. Man zielt auf bestimmte Zonen, die jeweils mit einer Klappe verbunden sind. Das Platzieren der Glocke oder des Diaphragmas am falschen Ort ist, als würde man nach einem Radiosender suchen, ohne die Frequenz zu kennen. Die vier Auskultationsfoki des Herzens sind diese Frequenzen: Punkte, an denen der von jeder Klappe erzeugte Klang am klarsten an die Oberfläche des Thorax gelangt.
Warum der Auskultationsfokus nicht der tatsächlichen Position der Klappe entspricht
Das ist der Punkt, der zu Beginn am meisten verwirrt. Die Aortenklappe befindet sich in der Mitte des Thorax, leicht links. Ihr Auskultationsfokus liegt jedoch im zweiten rechten Interkostalraum, am Rand des Sternums. Die Abweichung erklärt sich durch die Richtung des Blutflusses.
Wenn der linke Ventrikel das Blut in die Aorta ausstößt, steigt der Strahl nach rechts, bevor er den Aortenbogen bildet. Der Klang breitet sich in Richtung des Flusses aus, nicht gerade von der Klappe. Das Stethoskop erfasst daher den Schall besser dort, wo der Blutstrom die Vibrationen gegen die Thoraxwand projiziert.
Dasselbe Prinzip gilt für die drei anderen Klappen. Die Mitralklappe projiziert sich an die Spitze des Herzens (fünfter Interkostalraum links, auf der Medioklavikularlinie), weil der Füllfluss des linken Ventrikels zur Spitze hin gerichtet ist. Um die 4 Herzkammern zu verstehen, muss man in Bezug auf den Blutfluss und nicht auf die rohe anatomische Lage der Klappen denken.
Anatomische Orientierungspunkte der vier Foki auf dem Thorax
Bevor man das Stethoskop anlegt, muss man die Interkostalräume zählen können. Der Ausgangspunkt ist der Sternumwinkel (Verbindung zwischen dem Manubrium und dem Körper des Sternums), der dem zweiten Interkostalraum entspricht. Von dort aus geht man ribbenweise nach unten.
Aortenfokus
Zweiter Interkostalraum, rechter Rand des Sternums. Hier nimmt man die Geräusche, die mit der Aortenklappe verbunden sind, am besten wahr, insbesondere ein mögliches Geräusch einer Insuffizienz oder einer Aortenstenose. Das Diaphragma des Stethoskops eignet sich für diesen Bereich, da die aortalen Geräusche eher hochfrequent sind.
Lungenfokus
Zweiter Interkostalraum, linker Rand des Sternums. Symmetrisch zum Aortenfokus erfasst er die Geräusche der Pulmonalklappe. Eine Doppelung des zweiten Geräuschs (B2) ist hier oft besser zu hören, besonders bei tiefem Einatmen.
Trikuspidalfokus
Vierter oder fünfter Interkostalraum, linker Rand des Sternums. Dieser Bereich ist der Trikuspidalklappe gewidmet, die zwischen dem rechten Vorhof und dem rechten Ventrikel liegt. Die trikuspidalen Geräusche nehmen beim Einatmen zu, da der venöse Rückfluss das Volumen in den rechten Kammern erhöht. Das ist ein nützlicher klinischer Hinweis, um ein trikuspidales Geräusch von einem mitralen Geräusch zu unterscheiden.
Mitralfokus (Spitze)
Fünfter Interkostalraum links, Medioklavikularlinie. Man nennt ihn auch „apexialer Fokus“. Der Patient in linker Seitenlage bringt die Spitze näher an die Thoraxwand, was die mitralen Geräusche verstärkt. Die Glocke des Stethoskops, bei leichtem Druck, ist besonders geeignet, um ein diastolisches Geräusch niedriger Frequenz zu erfassen.
Diaphragma oder Glocke des Stethoskops: das Werkzeug an den Fokus anpassen
Haben Sie schon bemerkt, dass bestimmte Herztöne je nach verwendeter Seite des Stethoskops zu verschwinden scheinen? Das ist kein Hörproblem. Das Diaphragma filtert die tiefen Frequenzen und hebt die hohen Töne hervor. Die Glocke hingegen erfasst die tiefen Töne, solange man nicht zu fest drückt (ein übermäßiger Druck spannt die Haut und verwandelt sie in ein Diaphragma).
In der Praxis verändert diese Unterscheidung, was man an jedem Fokus hört:
- Aorten- und Lungenfoki: Das Diaphragma reicht in den meisten Fällen aus, da die Ausstoßgeräusche und Klappenknacken eher hohe Töne sind.
- Mitralfokus (Spitze): mit der Glocke beginnen, um ein B3, ein B4 oder ein diastolisches Geräusch zu suchen, dann zum Diaphragma wechseln, um ein mitrales Regurgitationsgeräusch, das höher ist, zu hören.
- Trikuspidalfokus: die beiden Seiten abwechseln und den Patienten bitten, tief einzuatmen, um die Geräusche des rechten Herzens zu verstärken.
Auskultationssequenz des Herzens: einen methodischen Weg aufbauen
Die vier Foki in einer festen Reihenfolge zu untersuchen, verhindert, dass man einen vergisst. Die klassische Sequenz beginnt beim Aortenfokus, geht zum Lungenfokus, dann zum Trikuspidalfokus und endet an der Spitze (Mitralfokus). Andere Praktiker ziehen es vor, mit der Spitze zu beginnen. Die Reihenfolge ist weniger wichtig als die Regelmäßigkeit: Immer denselben Weg zu wählen, verankert die Orientierungspunkte.
Bereits bevor man das Stethoskop anlegt, hilft das Abtasten des Karotispulses, den ersten Herztakt (B1) zu fixieren. B1 entspricht dem Schließen der Mitral- und Trikuspidalklappen zu Beginn der Systole. Es ist nahezu synchron mit der Welle des Karotispulses. B1 anhand des Karotispulses zu erkennen, verhindert, dass man Systole und Diastole verwechselt.
Bei jedem Fokus hört man zuerst B1 und B2, dann sucht man nach möglichen zusätzlichen Geräuschen (B3, B4, Klicks, Reibegeräusche) und schließlich nach den Geräuschen. Jeder Schritt dauert einige Herzzyklen. Es ist nicht nötig, sich zu beeilen.
Auskultationssimulatoren und das Lernen der Herzkammern
Seit einigen Jahren integrieren neue Generationen von Puppen die vier Foki mit Geräuschen, die bei echten Patienten aufgenommen wurden, und nicht mit synthetischen Geräuschen. Diese Simulatoren (wie der Nasco Auscultation Trainer 2.0 oder der SmartScope) bieten mehrere Dutzend thorakale Auskultationsstellen, die über ein Tablet gesteuert werden.
Das Hauptinteresse liegt in der kontrollierten Wiederholung. Der Lehrer kann einen Pfad (aortal, pulmonal, trikuspidal, mitral) vorgeben und auf Wunsch die Pathologien variieren: Geräusch einer Aortenstenose, mitrale Insuffizienz, Doppelung von B2. Die Erkennung der Geräusche verfeinert sich durch wiederholtes Hören, nicht nur durch Theorie.
Die Herzuntersuchung bleibt eine klinische Handlung, bei der das Ohr mit der Zeit geschult wird. Die Logik der Projektion der Klappen auf den Thorax zu kennen, die richtige Seite des Stethoskops auszuwählen und einem systematischen Weg zu folgen, sind die drei Säulen einer zuverlässigen Untersuchung. Der Rest ist eine Frage der Praxis, Fokus für Fokus.