Wanneer je een stethoscoop op de borst plaatst, luister je niet naar het hart “in het algemeen”. Je richt je op specifieke gebieden, elk verbonden met een klep. De bel of het diafragma op de verkeerde plek plaatsen is als het zoeken naar een radiostation zonder de frequentie te kennen. De vier hartauscultatiepunten zijn deze frequenties: plekken waar het geluid dat door elke klep wordt geproduceerd het duidelijkst aan de oppervlakte van de borst komt.
Waarom het auscultatiepunt niet overeenkomt met de werkelijke positie van de klep
Dit is het punt dat in het begin het meest verwarrend is. De aortaklep bevindt zich in het midden van de borst, iets naar links. Het auscultatiepunt bevindt zich echter in de tweede rechter intercostale ruimte, tegen de rand van het borstbeen. Het verschil is te verklaren door de richting van de bloedstroom.
Wanneer de linker ventrikel het bloed in de aorta pompt, stijgt de straal naar rechts voordat deze de aortaboog vormt. Het geluid verspreidt zich in de richting van de stroom, niet rechtlijnig vanaf de klep. De stethoscoop vangt dus beter het geluid op waar de bloedstroom de trillingen tegen de borstwand projecteert.
Hetzelfde principe geldt voor de drie andere kleppen. De mitralisklep projecteert zich naar de apex van het hart (vijfde linker intercostale ruimte, op de medio-claviculaire lijn), omdat de vulstroom van de linker ventrikel naar de punt is gericht. Om de 4 hartpunten te begrijpen, moet je redeneren in termen van de bloedstroom, niet van de ruwe anatomische locatie van de kleppen.
Anatomische referentiepunten van de vier auscultatiepunten op de borst
Voordat je de stethoscoop plaatst, moet je weten hoe je de intercostale ruimtes telt. Het startpunt is de sternalen hoek (verbinding tussen het manubrium en het lichaam van het borstbeen), wat overeenkomt met de tweede intercostale ruimte. Vanaf daar ga je naar beneden, schouder voor schouder.
Aortapunt
Tweede intercostale ruimte, rechterrand van het borstbeen. Hier horen we het beste de geluiden die verband houden met de aortaklep, met name een mogelijke souffle van aortastenose of -insufficiëntie. Het diafragma van de stethoscoop is geschikt voor dit gebied, omdat de aortgeluiden vrij hoog zijn.
Pulmonair punt
Tweede intercostale ruimte, linker rand van het borstbeen. Symmetrisch aan het aortapunt, vangt het de geluiden van de pulmonalisklep op. Een splitsing van het tweede geluid (B2) is hier vaak beter te horen, vooral bij diepe inademing.
Tricuspide punt
Vierde of vijfde intercostale ruimte, linker rand van het borstbeen. Dit gebied is gewijd aan de tricuspide klep, gelegen tussen het rechter atrium en de rechter ventrikel. De tricuspide souffles nemen toe bij inademing, omdat de veneuze terugkeer de doorstroming in de rechter kamers verhoogt. Dit is een nuttige klinische aanwijzing om een tricuspide souffle van een mitralis souffle te onderscheiden.
Mitralis punt (apex)
Vijfde linker intercostale ruimte, medio-claviculaire lijn. Het wordt ook wel het “apexpunt” genoemd. De patiënt in linkerzijligging brengt de apex dichter bij de borstwand, wat de mitralis geluiden versterkt. De bel van de stethoscoop, met een lichte druk, is bijzonder geschikt om een diastolisch gerommel van lage frequentie op te vangen.
Diafragma of bel van de stethoscoop: het instrument aanpassen aan het punt
Heb je al opgemerkt dat sommige hartgeluiden lijken te verdwijnen afhankelijk van de kant van de stethoscoop die wordt gebruikt? Dit is geen gehoorprobleem. Het diafragma filtert de lage frequenties en benadrukt de hoge geluiden. De bel daarentegen vangt de lage geluiden op, op voorwaarde dat je niet te hard drukt (te veel druk spant de huid en verandert deze in een diafragma).
In de praktijk verandert deze onderscheiding wat we op elk punt horen:
- Aortale en pulmonale punten: het diafragma is in de meeste gevallen voldoende, omdat de ejectiegeluiden en klepklikken vrij hoge geluiden zijn.
- Mitralis punt (apex): begin met de bel om een B3, B4 of diastolisch gerommel te zoeken, en ga dan over op het diafragma om een mitralis regurgitatie souffle, dat hoger is, te horen.
- Tricuspide punt: wissel tussen de twee zijden, vraag de patiënt diep in te ademen om de geluiden van het rechter hart te accentueren.
Hartauscultatie volgorde: een methodische route opbouwen
De vier punten in een vaste volgorde ausculteren voorkomt dat je er een vergeet. De klassieke volgorde begint bij het aortapunt, gaat naar het pulmonale punt, dan naar het tricuspide punt, en eindigt bij de apex (mitralis punt). Andere praktijken geven de voorkeur aan te beginnen bij de apex. De volgorde is minder belangrijk dan de regelmaat: altijd dezelfde route aanhouden verankert de referentiepunten.
Voordat je zelfs de stethoscoop plaatst, helpt het om de carotis puls te palperen om het eerste hartgeluid (B1) te lokaliseren. B1 komt overeen met de sluiting van de mitralis en tricuspide kleppen, aan het begin van de systole. Het is bijna synchroon met de golf van de carotis puls. B1 lokaliseren met behulp van de carotis puls voorkomt verwarring tussen systole en diastole.
Bij elk punt luisteren we eerst naar B1 en B2, en zoeken dan naar eventuele toegevoegde geluiden (B3, B4, klikken, wrijven) en tenslotte de souffles. Elke stap duurt enkele hartcycli. Er is geen reden om te haasten.
Auscultatie simulators en het leren van hartpunten
Sinds enkele jaren integreren nieuwe generatie poppen de vier punten met geluiden die zijn opgenomen bij echte patiënten, en niet met synthetische geluiden. Deze simulators (zoals de Nasco Auscultation Trainer 2.0 of de SmartScope) bieden tientallen thoracale auscultatieplaatsen, bestuurd via een tablet.
De belangrijkste meerwaarde is de gecontroleerde herhaling. De docent kan een route opleggen (aorta, pulmonaal, tricuspide, mitralis) en de pathologieën op verzoek variëren: aortastenose souffle, mitralis insufficiëntie, splitsing van B2. De herkenning van souffles verfijnt zich door herhaald luisteren, niet alleen door theorie.
Hartauscultatie blijft een klinische handeling waarbij het oor zich in de loop van de tijd ontwikkelt. De logica van de projectie van de kleppen op de borst kennen, de juiste kant van de stethoscoop kiezen en een systematische route volgen zijn de drie pijlers van een betrouwbare beoordeling. De rest is een kwestie van praktijk, punt voor punt.